Нервно-мышечные заболевания (НМЗ) — обширнаягруппа болезней, при которых в разном возрасте появляется и постепенно прогрессирует мышечная слабость, которая может проявляться трудностями при ходьбе, сколиозом, ограничениями движения. Наследственными причинами чаще всего являются мутации в генах, отвечающих за формирование мышечных белков или ферментов, участвующих в обмене веществ.
Наследственные нервно-мышечные патологии встречаются у одного из 3000 человек. Ежегодно в мире рождается около 50 тысяч детей с этими заболеваниями. При этом 30% пациентов десятилетиями ждут точного определения болезни — из-за сложной диагностики и множества редких форм. В статье разберем, как проявляются наследственные нервно-мышечные заболевания, как современная генетика и нейрофизиология помогают ставить диагнозы, замедлять прогрессирование и улучшать жизнь пациентов.
Симптомы
Нервно-мышечные заболевания — группа патологий, при которых нарушается связь между нервами и мышцами, повреждаются сами мышцы или нервно-мышечные соединения. Начало болезни не всегда очевидно, заболевания могут медленно прогрессировать, но впоследствии приводят к ухудшению качества жизни из-за прогрессирующей слабости, потери трудоспособности и возможности активной жизни.
Главные симптомы:
Мышечная слабость — основной признак. Пациент с трудом поднимается по лестнице, часто падает, не может встать с пола без помощи рук, ему трудно удерживать предметы, поднимать руки выше плеч.
Гипотония — снижение мышечного тонуса, парез. Для новорожденных описан специфичный комплекс симптомов «вялого ребенка»: ребенок мало двигается, с трудом удерживает голову и переворачивается, не пытается схватить игрушку, слабо кричит.
Ортопедические деформации:
ходьба на цыпочках, приводящая к контрактурам голеностопных суставов и невозможности встать на пятку;
килевидная грудная клетка, сколиоз, формирование «крыловидных» лопаток и полой стопы;
Характерный внешний вид — «лицо миопата»: гладкий лоб без морщин, полуприкрытые веки (птоз), губы, вытянутые в трубочку, безэмоциональное лицо.
Необычные движения:
“утиная” походка (переваливание с ноги на ногу);
«взбирание по себе» при вставании (ребенок опирается на бедра).
Быстрая утомляемость при повторяющихся действиях.
Не все нервно-мышечные болезни проявляются одинаково. При миодистрофии Дюшенна увеличиваются икры (псевдогипертрофия), а при спинальной мышечной атрофии (СМА) мышцы истончаются.
Существуют возрастные особенности проявлений. До рождения врача УЗ-диагностики могут насторожить малая подвижность плода, косолапость, вывих бедра на УЗИ. До двух лет патологии этой группы могут проявляться диффузной гипотонией, слабым криком, трудностями с глотанием, скудной мимикой. Детей старше 2 лет обязательно нужно показать специалисту, если ребенок не ходит, часто падает, не может бегать.
Симптомы часто неспецифичны: слабость, утомляемость, деформации суставов. Без генетического тестирования даже опытные врачи могут не сразу предположить диагноз нервно-мышечного заболевания, не говоря уже об определении его точной формы.
Наследственные нервно-мышечные заболевания
Врожденные нервно-мышечные заболевания проявляются с первых дней жизни или в раннем детстве, но некоторые формы дают о себе знать только во взрослом возрасте. Эти болезни возникают из-за мутаций в генах, которые управляют работой мышц, нервов или их взаимодействием.
Главная причина ННМЗ — наследование ребенком мутации в генах от родителей, либо случайное формирование новой мутации в его генах. Для этой группы заболеваний наиболее характерны следующие три типа наследования:
Аутосомно-доминантный (болезнь Шарко-Мари-Тута 1 типа) — заболевание развивается при наличии одной копии поврежденного гена от родителя.
Аутосомно-рецессивный (СМА, многие миопатии) — болезнь проявляется, если мутации в одном и том же гене передались ребенку и от мамы, и от папы.
X-сцепленный (миодистрофия Дюшенна) — мутация в гене на X-хромосоме. Болеют в основном мальчики, девочки являются здоровыми носителями, но в очень редких случаях и у девочек могут развиваться симптомы заболевания, но протекают они легче, чем у мальчиков.
В 10–15% случаев мутация возникает спонтанно — у ребенка, чьи родители здоровы и не являются носителями клинически скрытых мутаций.
Генетические мутации нарушают синтез белков, которые поддерживают структуру мышц, передают сигналы от нервов или обеспечивают клетки энергией:
При первично-мышечных поражениях (миопатии, дистрофии) мутации возникают в генах, кодирующих белки мышечных волокон. Например, при миодистрофии Дюшенна дефект в гене лишает мышцы белка дистрофина, и они постепенно разрушаются.
Для болезней мотонейронов (например, СМА или БАС) характерна гибель двигательных нейронов в спинном мозге из-за дефицита белка SMN. Мышцы, оставшись без «управления», атрофируются.
При метаболических миопатиях причиной является недостаточная выработка энергии в мышечных клетках или нарушение в работе внутримышечных ферментов. Мутации в генах ферментов приводят к накоплению продуктов обмена веществ или дефициту АТФ — клетки «голодают».
В основе наследственных нейропатиий лежит повреждение периферических нервов, которые связывают спинной мозг с мышцами (болезнь Шарко-Мари-Тута).
При миастениях нарушается работа нервно-мышечных синапсов, которые служат связующим звеном между нервом и мышечным волокном, обеспечивая координированные движения.
Миотония и периодический паралич — группа заболеваний, для которых характерно затруднение мышечного расслабления после нагрузки.
Первичные мышечные дистрофии (миопатии). Мышцы поражаются из-за дефектов белков, которые поддерживают их структуру и функцию (миодистрофия Дюшенна, миотоническая дистрофия Штейнерта тип I).
Болезни мотонейронов — гибнут двигательные нейроны в спинном мозге, которые управляют мышцами (спинальная мышечная атрофия (СМА)).
Диагностика
Диагностика НМЗ затрудняется неспецифичностью их проявлений. Симптомы — мышечная слабость, деформации суставов, быстрая утомляемость — могут указывать на десятки болезней. Чтобы поставить точный диагноз, врачи используют комбинацию методов:
Генетический анализ — «золотой стандарт» диагностики наследственных нервно-мышечных патологий. С его помощью выявляют мутации в генах, ответственных за работу мышц, нервов или их соединений.
Для поиска варианта в генах, являющегося причиной заболевания, могут использоваться методы от ПЦР, MLPA или секвенирования по Сэнгеру (при наличии подозрения на определенную форму заболевания) до секвенирования полного экзома или полного генома, где анализируются все гены пациента. Генетический анализ подтверждает диагноз, выявляет носителей среди родственников, позволяет провести пренатальную диагностику при планировании беременности.
Анализ крови на креатинфосфокиназу (КФК) — фермент, который высвобождается при разрушении мышц. При миодистрофии Дюшенна показатель превышает норму в 50–100 раз. Умеренное повышение (в 3–5 раз) встречается при врожденных миопатиях, мышечных дистрофиях или спинальной мышечной атрофии.
Электромиография (ЭМГ) — регистрирует электрическую активность мышц. Бывает стимуляционной, с поверхностными накожными электродами, или игольчатой, при которой в исследуемую мышцу вводят игольчатый электрод для оценки проведения электрического импульса и его скорости. Метод незаменим для дифференциальной диагностики различных форм НМЗ — с его помощью врач может определить уровень поражения (спинной мозг — мотонейрон — синапс — мышечное волокно), а значит — и уточнить форму заболевания.
МРТ мышц — позволяет отличить дистрофию от воспалительных миопатий, выбрать мышцу для биопсии.
Биопсия мышц — это взятие образца ткани из мышцы для ее дальнейшего исследования. Таким образом выявляют нарушение структуры мышечных волокон, накопление патологических белков. Сегодня биопсию назначают редко — генетические тесты заменили эту процедуру.
Медлить с диагностикой наследственных НМЗ не стоит. Для многих из этих заболеваний в настоящее время разработаны или находятся в разработке специализированные методы терапии либо реабилитации, но все они действуют только при наличии у пациента неповрежденных нервов и мышц, поэтому лечение наиболее эффективно на ранних стадиях болезни.
Лечение
Нервно-мышечные генетические заболевания пока неизлечимы, но современные методы терапии помогают замедлить их прогрессирование, улучшить качество жизни и даже спасти ее. Лечение всегда комбинированное:
Симптоматическая терапия:
Физиотерапия и ЛФК. Занятия на тренажерах, плавание, растяжка сохраняют подвижность суставов и силу мышц.
Ортопедическая коррекция. Ортезы фиксируют голеностоп. Корсеты замедляют развитие сколиоза.
Диета и нутритивная поддержка.
Психологическая помощь. Пациентам с НМЗ и их родственникам зачастую нужна поддержка в осознании и принятии диагноза и его рисков для пациента и семьи.
Медикаментозная терапия:
Поддержка нервной системы — витамины группы B замедляют демиелинизацию нервов, ноотропы улучшают когнитивные функции при болезнях с поражением ЦНС.
Специфические препараты — кортикостероиды при миодистрофии Дюшенна снижают воспаление, замедляют разрушение мышц, антихолинэстеразные средства при миастении усиливают передачу сигналов в синапсах.
Патогенетическая терапия — пожалуй, самый современный из всех методов. В настоящее время она доступна для лечения пациентов при небольшом количестве заболеваний, например, при спинальной мышечной атрофии и болезни Помпе, так как разрабатывается для каждой конкретной формы заболевания или для конкретной мутации в гене. В настоящее время активно ведутся разработки и клинические исследования патогенетической терапии для многих заболеваний, и для участия в них и врачам, и пациентам необходимо знать не только ген, но и мутацию в нем
Ведутся исследования по разработке клеточной терапии — введении стволовых клеток-предшественников мышц, которое замедляют атрофию при дистрофиях, посттрансляционной коррекции — применение препаратов, которые стабилизируют белки, продлевая их жизнь.
Наука не стоит на месте. Сегодня в разработке находятся десятки препаратов, которые завтра могут изменить чью-то жизнь.
Как сдать тест на наследственные нервно-мышечные заболевания?
Генетическое исследование позволяет выявить мутации в генах и уточнить причину наследственного нервно-мышечного заболевания на ранней стадии, когда лечение наиболее эффективно. Чтобы пройти исследование нужно:
Записаться в медико-генетический центр, например, в Genetico — один из крупнейших центров в России. Здесь проводят исследования по стандартам Good Laboratory Practice (GLP), что гарантирует точность и достоверность результатов.
Подготовка чаще всего не нужна. Для исследования возьмут венозную кровь. Процедура занимает 5 минут и безболезненна. По Вашему желанию центр может организовать доставку набора для забора биоматериала на дом.
Небольшие исследования на одно заболевание проводятся в течение 12-14 рабочих дней (например, исследование количества копий 7-8 экзонов генов SMN1/SMN2 или исследование количества копий экзонов гена DMD). Полноэкзомное или геномное секвенирование занимает от 35 до 90 рабочих дней. Результаты содержат описание выявленных мутаций и их клинического значения.
Заключение молекулярно-генетического исследования еще не устанавливает диагноз. Результат обязательно должен интерпретировать врач-генетик на консультации, а также врач:
объяснит, как мутация влияет на здоровье;
расскажет о рисках для детей и близких;
посоветует дополнительные обследования.
Пройти исследование можно, если:
у Вас есть подозрение на НМЗ;
у ребенка заметили гипотонию, задержку моторного развития;
вы планируете беременность и хотите уточнить и снизить риски для потомства.
Наследственные нервно-мышечные заболевания не являются приговором. Генетический скрининг новорожденных, пренатальная диагностика или преимплантационная диагностика (ПГТ при ЭКО) и новые препараты дают надежду пациентам и возможность родить здорового ребенка. В центре Genetico Вам предложат сдать анализ без очередей, а результаты объяснит врач. Запишитесь на консультацию с врачом-генетиком в удобное время, прием возможен и онлайн.
Список литературы
НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ БОЛЕЗНИ. Учебное пособие. — М.: Издательство «Перо», 2021. — 36 с.
5q-ассоциированная спинальная мышечная атрофия. Клинические рекомендации, 2024 год [Электронный ресурс]. – Режим доступа:https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/780_1
Артемьева С.Б., Шидловская О.А., Папина Ю.О., Монахова А.В., Шулякова И.В., Влодавец Д.В. Современные методы терапии мышечной дистрофии Дюшенна: обзор литературы с клиническим примером. Нервно-мышечные болезни. 2023;13(4):103‑112. https://doi.org/10.17650/2222-8721-2023-13-4-103-112
