Чисткой называют процедуру выскабливания полости матки. Ее делают по разным показаниям, в том числе и после замершей беременности. Это не самая приятная, но необходимая процедура – она позволяет гарантированно избавиться от остатков плодного яйца в матке и предупредить развитие осложнений[1].
Выскабливание полости матки (то, что в быту называют чистка) делают при прерывании беременности на сроке до 12 недель. Иногда и на более поздних сроках, но исключительно по медицинским показаниям. Например, если беременность перестала развиваться на сроке 12-16 недель, или у плода были выявлены пороки, несовместимые с жизнью[1,2].
Чистку делают не при каждом прерывании беременности, а лишь при наличии показаний, так как существуют другие, более безопасные и бережные методы. Согласно современным представлениям, выскабливание полости матки делают в тех ситуациях, когда иные варианты неприменимы или не эффективны[1].
Прерывание беременности на сроке до 12 недель. Здесь есть нюансы. Если выкидыш случается быстро, сопровождается значительной отслойкой плодного яйца от стенки матки и обильной кровопотерей, то женщину сразу же госпитализируют в гинекологический стационар и после небольшой подготовки делают чистку. На сроке до 9 недель ее довольно часто заменяют более бережной процедурой – вакуумной аспирацией плодного яйца из полости матки. Вакуумную аспирацию часто делают под местной анестезией и без предварительного расширения шейки матки[1,3].
Вакуумная аспирация не всегда оказывается эффективной. Чем больше срок беременности, тем значительнее нарастает слизистая матки, и тем сложнее убрать ее и плодное яйцо с помощью вакуума. Поэтому после 9 недель беременности процедуру часто дополняют или даже полностью заменяют выскабливанием[1,3].
Если выкидыш протекает по иному сценарию – в виде неразвивающейся беременности – тактика врача может быть другой. Неразвивающаяся (регрессирующая) беременность – это по сути тоже выкидыш, только несостоявшийся. Именно так это явление обозначают в медицинской литературе. При этом эмбрион перестает развиваться, но матка не сокращается, и отторжения плодного яйца не происходит. Поэтому и применяются различные методы прерывания регрессирующей беременности[1,3].
При неразвивающейся беременности на сроке до 9 недель врач может предложить женщине сделать медикаментозное прерывание – принять таблетки, которые будут способствовать сокращению матки и выделению плодного яйца. Но если есть противопоказания для медикаментозного прерывания беременности, или нет желания его делать (в частности, по финансовым обстоятельствам), врач может предложить альтернативу – вакуумную аспирацию или выскабливание (чистку)[1,3,4].
Если выкидыш был полный, то есть плодное яйцо полностью самостоятельно вышло из полости матки, в ней не осталось сгустков и иных подозрительных включений, видимых при УЗИ, чистку не делают. Рекомендуется только наблюдение и общая программа восстановления после выкидыша.
Осложнения после вакуум-аспирации плодного яйца. Процедура считается достаточно эффективной и безопасной. Однако в ряде случаев при вакуумной аспирации не удается полностью удалить остатки плодного яйца. В этом случае делают чистку – выскабливание полости матки кюреткой[1,3].
Осложнения после медикаментозного прерывания беременности. Медикаментозное прерывание беременности делают до 9 недель. Но чем меньше срок гестации, тем выше эффективность процедуры. Иногда случается так, что после приема медикаментов в полости матки остается плодное яйцо. Тогда врач направляет женщину на другую процедуру – вакуумную аспирацию или выскабливание[3,5].
Как обследоваться перед процедурой
Перед чисткой женщина должна пройти обследование[1,3]:
осмотр гинеколога;
анализы крови: общий, биохимический, на свертываемость;
анализы на ВИЧ, гепатиты и сифилис;
определение группы крови и резус-фактора;
мазок на флору половых путей;
общий анализ мочи;
УЗИ органов малого таза.
Выскабливание полости матки делают под местной анестезией или под общим наркозом. В последнем случае к списку добавляются[1,3]:
осмотр терапевта;
ЭКГ;
консультация анестезиолога.
Если женщина поступает с начавшимся выкидышем и обильным кровотечением в гинекологический стационар, объем обследования сводится к минимуму и его проводят в экстренном порядке[1,3].
Как проводят выскабливание полости матки после выкидыша
Техника проведения процедуры не зависит от того, начался ли у женщины выкидыш или он уже случился, и теперь врачу нужно убрать остатки плодного яйца из матки. В любой из этих ситуаций она проходит в условиях малой операционной в несколько этапов[1]:
Женщина располагается в гинекологическом кресле.
Медсестра надевает пациентке бахилы, мягко фиксирует ноги. Во время процедуры женщина может невольно дернуться и нанести травму себе или медицинскому персоналу.
Врач проводит контрольный гинекологический осмотр, пальпирует матку. Затем обрабатывает наружные половые органы антисептиками.
Врач проверяет длину полости матки и проходимость цервикального канала – вводит тонкий зонд в шейку матки. Затем расширяет шейку матки специальными расширителями до того момента, когда канал шейки матки станет проходим для инструмента. Далее вводит кюретку.
С помощью кюретки врач делает выскабливание – собирает поверхностный слой слизистой оболочки со стенок матки. Вместе со слизистой выходят и оболочки плодного яйца.
После завершения всех манипуляций врач извлекает инструмент и снова обрабатывает наружные половые органы женщины антисептиками. Медсестра снимает с пациентки бахилы и помогает подняться с гинекологического кресла.
Во время чистки обычно берут материал на анализ – кусочек слизистой оболочки матки и остатки плодного яйца. Все это отправляют в лабораторию, где делают гистологическое и/или генетическое исследование. С помощью этого анализа в ряде случаев удается установить причину выкидыша[1,3].
Какие могут быть осложнения после чистки
Как и любая медицинская процедура, выскабливание полости матки не всегда проходит гладко. В ряде случаев после манипуляции возникают осложнения. Они могут быть связаны как с особенностями проведения процедуры, так и с некоторыми изменениями, возникающими в организме женщины при неудавшейся беременности.
В первые часы и дни после чистки могут быть такие осложнения[1,6]:
Остатки плодного яйца в полости матки. Иногда процедура оказывается неэффективной, и даже после выскабливания в матке остаются оболочки эмбриона. Такое случается редко, например, если плодное яйцо прикрепилось в углу матки. Оболочки можно обнаружить на УЗИ. В этом случае чистку придется делать повторно. Оставлять плодное яйцо в матке нельзя – это приведет к развитию воспаления (эндометрита).
Кровотечение. Чаще всего оно случается после неразвивающейся беременности. Матка в этом случае плохо сокращается, и может начаться кровотечение. Оно может быть сильным, резким, обильным и, как правило, это случается в первые часы после процедуры. А может быть медленным, постепенным, и тогда у женщины будут усиливаться выделения день ото дня.
Перфорация матки. Чистку обычно делают вслепую – врач не видит, где заканчивается полость матки. Ему приходится ориентироваться на звук и на собственный опыт. Но при беременности матка мягкая, податливая, а кюретка – острый инструмент. Поэтому крайне редко, но такое осложнение случается, и получается отверстие в матке. Это очень опасно, и чтобы спасти жизнь женщины, врачи тут же разворачивают большую операционную и делают полостную или лапароскопическую операцию по ушиванию матки.
Острый эндометрит (воспаление матки) случается, если у женщины еще до выскабливания была инфекция в половым путях или в матке, или же в том случае, если процедура была выполнена без соблюдения правил антисептики. Тогда у женщины поднимается температура, появляются выделения из влагалища, может быть кровотечение. Лечат острый эндометрит в гинекологическом стационаре антибактериальными препаратами.
Спустя несколько месяцев или даже лет могут дать о себе знать другие последствия чистки:
Спаечный процесс. Выскабливание травмирует матку, и она не всегда хорошо восстанавливается. Развивается вялотекущее воспаление, которое приводит к появлению в полости матки спаек. Сначала это тонкие тяжи, натянутые между стенками, затем они становятся плотными и могут полностью перекрывать просвет, заполняя все пространство внутри матки. При этом у женщины прекращаются или становятся скудными менструации, так как менструальная кровь скапливается между спайками, появляются сильные боли внизу живота. Решает такую проблему хирургическое рассечение спаек.
Хронический эндометрит. Вмешательство в полость матки нарушает микрофлору, обитающую в половых путях. Снижается доля полезных лактобактерий, растет число патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, развивается хроническое воспаление влагалища и шейки матки. Процесс может перейти в полость матки, что приводит к хроническому эндометриту. Он сопровождается появлением болей внизу живота, межменструальными кровянистыми выделениями, обильными и длительными менструациями.
Бесплодие и невынашивание беременности. Спаечный процесс, хронический эндометрит – все эти факторы мешают зачать ребенка. К тому же после выскабливания слизистая матки не всегда восстанавливается полностью. Если она становится слишком тонкой, к ней не может прикрепиться эмбрион, и женщина лишается способности выносить ребенка.
Рубцы и стеноз шейки матки. Иногда при выскабливании повреждается цервикальный канал, соединяющий влагалище и матку. При заживлении в нем образуются рубцы, а сам канал деформируется.
Как проходит восстановление после процедуры
Сразу после чистки женщина остается под наблюдением врача минимум на 4 часа. В дальнейшем, если нет осложнений, она может возвращаться домой. Во многих стационарах практикуется круглосуточное наблюдение за пациентками после выскабливания матки, и тогда остаться в больнице придется минимум на трое суток.
В первые 14 дней после процедуры нельзя:
вести половую жизнь;
принимать ванну;
посещать сауну, баню, бассейн, солярий;
поднимать тяжести;
заниматься спортом;
переохлаждаться;
принимать препараты без назначения врача.
После чистки врач может назначить антибактериальные, противовоспалительные и иные средства, помогающие улучшить состояние после процедуры, и обязательно порекомендует надежную контрацепцию – планировать новую беременность можно только после полного восстановления.
В первые дни после чистки у женщины могут быть кровянистые выделения из влагалища, тянущие боли внизу живота. Они будут постепенно стихать, и на 7-10 день после процедуры большинство женщин чувствуют себя достаточно хорошо.
Когда можно планировать новую беременность после выкидыша
Планировать повторную беременность рекомендуется не ранее, чем через 6 месяцев после чистки. К зачатию ребенка нужно подготовиться[7,8]:
пройти обследование у гинеколога: осмотр, анализы на инфекции, УЗИ органов малого таза;
отказаться от вредных привычек: не курить и не принимать алкоголь минимум за три месяца до беременности;
начать прием витаминов, в частности, фолиевой кислоты за три месяца до зачатия ребенка;
проконсультироваться у клинического генетика.
Соблюдение этих рекомендаций повысит шансы на благополучное течение беременности и родов.
Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1200 с. — (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-2794-1
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 24.07.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/5e5a1acccfe61df97f5fcb684e12cab5fee05e25/
В.Н.Прилепская, А.И.Гус, Д.М.Белоусов, А.А.Куземин. Тактика ведения женщин при подозрении на наличие остатков плодного яйца в полости матки после медикаментозного аборта. Гинекология, том 13, №6 https://omnidoctor.ru/upload/iblock/58f/58f5a9f2701c741e9f12ab855fae7f38.pdf
Петров А.Ю., Узбекова Л.Д., Середа Е.В. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АРТИФИЦИАЛЬНОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ // МНИЖ. 2022. №6-2 (120). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/blizhayshie-i-otdalennye-posledstviya-artifitsialnogo-preryvaniya-beremennosti
Неразвивающаяся беременность в анамнезе: реабилитация и подготовка к следующей гестации. Методические рекомендации МАРС, 2021 https://praesens.ru/files/2021/web/mars_light.pdf
Согласно статистике, у каждой пятой женщины беременность прерывается на сроке до 22 недель. При этом на долю замершей беременности по разным данным приходится от 45 до 88% случаев. В 80% случаев это происходит в первом триместре – до 12 акушерских недель беременности.
Почему происходит выкидыш на раннем сроке беременности
По статистике, до 20% всех беременностей прерывается, и в 80% случаев это происходит на раннем сроке – до 12 недель1. В статье рассказываем, почему случается выкидыш в первом триместре, и какие факторы могут этому способствовать.
Непроизвольное прерывание беременности происходит из-за большого количества причин, и в некоторых случаях установить этиологию и вовсе не удается. Часто выкидыш расценивается как реакция женского организма на воздействие неблагоприятного фактора. А вот какой фактор станет неблагоприятным — вопрос, ответ на который предсказать сложно.
