Замершая беременность – это такое состояние, при котором эмбрион прекращает развиваться, но матка не сокращается, и выкидыша не происходит. Поэтому такое явление также называют несостоявшийся выкидыш. В медицинской литературе также можно встретить названия регрессирующая или неразвивающаяся беременность[1,2].
Согласно статистике, у каждой пятой женщины беременность прерывается на сроке до 22 недель[1]. При этом на долю замершей беременности по разным данным приходится от 45 до 88% случаев[3]. В 80% случаев это происходит в первом триместре – до 12 акушерских недель беременности[3,5].
Рассказываем, какие причины могут привести к такому состоянию.
Почему матка не реагирует?
Когда эмбрион по тем или иным причинам останавливается в развитии, мышечный слой матки должен получить сигнал: пора сокращаться. Так организм пытается избавиться от нежизнеспособного эмбриона, и случается выкидыш. Но в некоторых случаях этого не происходит. Сердце эмбриона перестает биться, но матка не сокращается, и он остается в ее полости. Такое явление называют инертностью матки[1,5].
Точные причины, почему матка становится инертной и не сокращается, до сих пор не известны. Предполагается влияние таких факторов:
Плотное прикрепление формирующейся плаценты
На ранних сроках это даже еще не плацента, а хорион – одна из оболочек эмбриона, обращенная к матке. Когда эмбрион попадает в матку на 7-8 день после оплодотворения, ворсины хориона внедряются в слизистую оболочку для обеспечения питания эмбриона. А если что-то идет не так, хорион отторгается вместе с эмбрионом, и случается выкидыш. Но если хорион прикрепляется слишком плотно, он не отторгается даже после прекращения сердцебиения эмбриона, и выкидыш не происходит[2].
Предполагается, что причиной может быть неполноценность слизистой оболочки матки в той части, где к ней прикрепляется эмбрион. А может, сам хорион оказывается слишком активным и разрастается очень глубоко. Не исключено также, что по каким-то причинам слизистая матки оказывается не готовой к наступившей беременности и не трансформируется так, как нужно для нормального развития плода[2].
Нарушение иммунных реакций
Эмбрион получает антигены от матери и отца, и поэтому он частично отличается от материнского организма. Это обеспечивает нормальное течение беременности и защиту от излишней активности иммунной системы. Однако в некоторых случаях иммунная система не реагирует на эмбрион. Например, так случается при близкородственных браках, когда биологическая совместимость матери и плода оказывается очень высокой. В этой ситуации иммунная система инертна, она не дает сигнал к началу выкидыша, и эмбрион остается в матке2.
Нарушение работы мышечного слоя матки.
Если беременность прервалась, матка должна сокращаться, чтобы избавиться от эмбриона. Но иногда этого не случается. Так бывает при хроническом воспалении в матке и гормональном дисбалансе[2].
Основные причины замершей беременности
Выделяют множество причин неразвивающейся беременности. Все эти состояния можно объединить в несколько групп.
Анатомические дефекты половых органов
Структурные аномалии включают в себя врожденные и приобретенные дефекты матки.
Врожденные аномалии развития матки чаще диагностируют у женщин с привычным невынашиванием – в том случае, если уже было два и более выкидышей или неразвивающихся беременностей. Встречаются различные варианты: полное удвоение матки, появление перегородки в ее полости, двурогая, однорогая или седловидная матка[2].
Важно отметить, что врожденные аномалии матки чаще способствуют прерыванию беременности во втором триместре. Однако они могут быть одной из причин замершей беременности, поэтому полностью исключать их не стоит[3].
Среди приобретенных аномалий матки чаще всего встречаются субмукозная миома и внутриматочные синехии. Эти образования находятся в полости матки, нарушают кровоснабжение слизистой оболочки и тем самым препятствуют прикреплению эмбриона[2].
Патология эндометрия
К замершей беременности чаще всего приводят два нарушения со стороны слизистого слоя матки – хронический эндометрит и синдром регенераторно-пластической недостаточности эндометрия[2,4].
Хронический эндометрит
Под этим термином понимают хроническое воспаление слизистой оболочки матки. Он возникает под влиянием различных факторов. Довольно часто причиной эндометрита становятся предшествующие выкидыши, аборты, диагностические выскабливания полости матки, а также инфекции, передающиеся половым путем.
При хроническом эндометрите нарушаются циклические процессы трансформации в слизистой оболочке матки и ее рецептивность – способность принимать эмбрион. Меняется и активность иммунной системы. Вместо эволюционно обусловленной иммуносупрессии усиливается выработка провоспалительных цитокинов. Запускается сложная цепочка биохимических реакций, которые нарушают работу слизистой оболочки матки. В результате эмбрион не получает возможности для полноценной имплантации и развития[3].
При этом состоянии слизистая оболочка матки истончается – развивается ее атрофия. Даже после овуляции (созревания яйцеклетки) ее толщина не превышает 7 мм. Этого недостаточно для прикрепления эмбриона и его полноценного развития в матке[2].
Хромосомные нарушения эмбриона
Хромосомные аномалии развития эмбриона составляют до 80% всех случаев прерывания беременности на ранних сроках. Это могут быть как структурные, так и количественные нарушения кариотипа. При этом чем меньше срок, на котором замерла беременность, тем выше вероятность того, что данное состояние обусловлено именно хромосомными нарушениями2.
К количественным нарушениям хромосом относят такие состояния, при которых набор хромосом в клетках не соответствует норме. Это явление называется анэуплоидия, и хромосом может быть больше или меньше нормы (46 хромосом, 23 пары, в каждой из которых одна хромосома унаследована от матери, а вторая – от отца).
Количественные нарушения возникают по разным причинам[2]:
Сбой мейоза при образовании половых клеток. В этом случае яйцеклетка или сперматозоид изначально содержат больше или меньше хромосом, чем нужно.
Сбой при оплодотворении. Иногда яйцеклетку оплодотворяет не один, а сразу несколько сперматозоидов, и получается эмбрион с неправильным набором хромосом.
Сбой при делении оплодотворенной яйцеклетки (сбой митоза). В процессе дробления эмбриона при расхождении хромосом могут случаться ошибки, и в полученных клетках хромосомный набор не соответствует норме.
Структурные нарушения представляют собой отсутствие какого-либо участка хромосомы (делеция), либо дублирование участка (дупликация). Также возможно перемещение участков с одной хромосомы на другую (транслокация), но не все транслокации оказывают негативное влияние на жизнеспособность эмбриона.
Самый частый пример анэуплоидии, при которой число хромосом превышает норму – это синдром Дауна, он же трисомия по 21 хромосоме. При этом некоторые эмбрионы с анэуплоидией жизнеспособны, и тогда рождается ребенок с особыми потребностями. Но чаще анэуплоидия нарушает жизнеспособность эмбриона, и беременность прерывается, в том числе по типу замершей[1,2].
Инфекции
Риск неразвивающейся беременности повышается при инфицировании TORCH-инфекциями, особенно при одновременном заражении двумя или тремя патогенами этой группы. К TORCH-инфекциям относится токсоплазма, краснуха, вирус простого герпеса и цитомегаловирус[4].
Причиной замершей беременности может стать вирус Коксаки типа В3, парвовирус и COVID-19. Изучается также влияние ВИЧ-инфекции на развитие эмбриона4.
Нарушения свертывающей системы крови
К регрессу беременности может привести тромбофилия – избыточное свертывание крови. Если кровь становится слишком густой, в хорионе и плаценте образуются микротромбы. Они перекрывают просвет сосудов, и питание эмбриона ухудшается. Из-за нехватки кислорода и питательных веществ он может погибнуть.
К нарушениям в свертывающей системе крови часто приводят аутоиммунные заболевания. Самый известный пример таких нарушений – антифосфолипидный синдром (АФС). Его причины до конца не изучены. Известно, что при АФС в крови женщины, вынашивающей ребенка, появляются антифосфолипидные антитела. Они разрушают мембраны клеток, прежде всего – внутренней оболочки сосудов и тромбоцитов. В результате в сосудах появляются тромбы, а кровь становится слишком густой, и питание эмбриона нарушается[2,4].
Факторы риска замершей беременности
Кроме причин, которые могут привести к гибели эмбриона, принято выделять еще и факторы риска:[2,4]
Поздний репродуктивный возраст женщины – старше 35 лет. Чем старше женщина, тем выше риск хромосомных нарушений у плода. Например, риск невынашивания беременности у женщин в возрасте 20–24 лет составляет всего 8,9%, в 24–30 лет —до 17%, в 30–40 лет — до 40%, а в 45 лет — уже 85% и более.
Выкидыши и неразвивающиеся беременности в прошлом. Чем больше эпизодов невынашивания беременности, тем хуже прогноз для последующего зачатия. Так, после двух потерь беременности риск достигает 29%, после трёх — 33%.
Хронические заболевания матери. Прежде всего, это синдром поликистозных яичников, сахарный диабет, артериальная гипертензия, хронические болезни почек, гипотиреоз, системная красная волчанка.
Чрезмерное пристрастие к кофе и кофеиносодержащим напиткам.
Стрессовые ситуации.
Наличие таких факторов не означает, что женщина не сможет выносить ребенка. Но если она планирует беременность, ей следует быть особенно внимательной к своему здоровью, выполнять все назначения врача и вовремя сдавать необходимые анализы.
Молекулярно-генетическое исследование абортивного материала при неразвивающейся беременности
Одной из частых причин спонтанного прерывания или неразвивающейся беременности являются хромосомные аномалии.
Так, показано, что до 70% всех случаев неудачных беременностей первого триместра связаны с хромосомным дисбалансом у эмбриона. При этом нарушение может быть представлено изменением количества хромосом (например, отсутствие одной или, наоборот, появление в кариотипе дополнительной) или нарушением их структуры (например, за счет вставки (дупликации) или потери (делеции) определённого участка).
Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1200 с. — (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-2794-1
Неразвивающаяся беременность. Методические рекомендации МАРС (Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины) / [авт.-сост. В.Е. Радзинский и др.]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 48 с. https://mzkchr.ru/wp-content/uploads/2016/09/nerazvivayushhayasya-beremennost.pdf
Андреева М.В., Шевцова Е.П., Заболотнева К.О., Лютая Е.Д., Сивко Т.С. Современный взгляд на проблему неразвивающейся беременности. Медицинский вестник Юга России. 2021;12(3):6-11. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-3-6-11
Неразвивающаяся беременность в анамнезе: реабилитация и подготовка к следующей гестации. Методические рекомендации Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) / [Коллектив авторов]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2021. — 68 с.https://praesens.ru/files/2021/web/mars_light.pdf
Почему происходит выкидыш на раннем сроке беременности
По статистике, до 20% всех беременностей прерывается, и в 80% случаев это происходит на раннем сроке – до 12 недель1. В статье рассказываем, почему случается выкидыш в первом триместре, и какие факторы могут этому способствовать.
Чисткой называют процедуру выскабливания полости матки. Ее делают по разным показаниям, в том числе и после замершей беременности. Это не самая приятная, но необходимая процедура – она позволяет гарантированно избавиться от остатков плодного яйца в матке и предупредить развитие осложнений.
Непроизвольное прерывание беременности происходит из-за большого количества причин, и в некоторых случаях установить этиологию и вовсе не удается. Часто выкидыш расценивается как реакция женского организма на воздействие неблагоприятного фактора. А вот какой фактор станет неблагоприятным — вопрос, ответ на который предсказать сложно.
