По статистике, до 20% всех беременностей прерывается, и в 80% случаев это происходит на раннем сроке – до 12 недель1. В статье рассказываем, почему случается выкидыш в первом триместре, и какие факторы могут этому способствовать.
Важно различать причины и факторы риска выкидыша. В первом случае речь идет о явных или скрытых заболеваниях или нарушениях. Например, причиной выкидыша могут быть несовместимые с жизнью генетические аномалии плода или патология матки, при которой женщина не может выносить ребенка.
Факторы риска – это обстоятельства, которые повышают риск выкидыша, но не обязательно приводят к нему. Если у женщины есть такие факторы, это не означает, что она не может стать матерью. Но ей требуется особое наблюдение во время беременности для снижения риска ее прерывания.
Вот какие факторы могут способствовать прерыванию беременности на ранних сроках[2,3,4].
Возраст матери. Риск самопроизвольного прерывания беременности повышается с возрастом. Так, в 20-30 лет он составляет всего 9-17%, в 35 лет – 20%, в 40 лет – 40%. В 45 лет беременность прерывается у 80% женщин[3].
Употребление алкоголя. Риск выкидыша повышается у женщин, которые употребляют спиртные напитки более трех раз в неделю[4].
Курение. Если женщина выкуривает более 10 сигарет в день, у нее повышается риск прерывания беременности[4].
Злоупотребление кофеином. Его эффект дозозависимый: чем больше женщина пьет кофе, тем меньше у нее шансов сохранить беременность. Известно, что употребление 4-5 чашек эспрессо в день увеличивает риск выкидыша. Важно помнить, что кофеин также содержится в чае, какао, горячем шоколаде[3].
Лихорадка. Повышение температуры тела до 37,8 ℃ и более может способствовать выкидышу, однако эти данные пока до конца не изучены[4].
Хронические болезни матери, в частности – синдром поликистозных яичников, антифосфолипидный синдром, болезни щитовидной железы, сахарный диабет, целиакия[3].
Прием НПВС. Нестероидные противовоспалительные средства нарушают процесс имплантации – прикрепления плодного яйца к стенке матки – и могут способствовать выкидышу. Поэтому при планировании беременности рекомендуется воздержаться от приема НПВС[4].
Прием некоторых других лекарств, в частности, цитостатиков и антидепрессантов[3].
Лишний или недостаточный вес. Ожирение (индекс массы тела более 30) повышает риск прерывания беременности[3]. Дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5) также связывают с высокой вероятностью выкидыша4.
Профессиональные вредности: ионизирующее излучение, пестициды, анестезиологические газы и др[3].
Дефицит фолиевой кислоты. Повышает риск прерывания беременности на сроке с 6 до 12 недель[3].
Риск выкидыша всегда выше у тех женщин, которые уже хотя бы однажды потеряли беременность. Так, если при одном выкидыше в прошлом риск повторения ситуации составляет 18-20%, после двух выкидышей – до 30%, а после трех – до 43%3. Если выкидыш случается у женщины два и более раз, его называют привычным. В этом случае требуется тщательное обследование, а иногда и лечение[2].
Основные причины выкидышей на ранних сроках беременности
Все возможные причины прерывания беременности в первом триместре можно разделить на несколько больших групп.
Хромосомные нарушения.
По статистике, до 50% всех случаев прерывания беременности на ранних сроках связано с хромосомными аномалиями эмбриона. Чаще всего это анеуплоидии – такие состояния, при которых набор хромосом в клетках не соответствует норме (23 пары, где половина унаследована от отца, а другая половина – от матери). При анеуплоидии хромосом оказывается больше или меньше. Однако не все анеуплоидии приводят к выкидышу: эмбрионы с некоторыми вариантами хромосомного набора жизнеспособны, и в итоге рождаются дети с особенностями развития. Самый известный пример такой анеуплоидии – синдром Дауна, где в кариотипе у человека есть три хромосомы 214.
Известно, что чем меньше срок беременности, при котором случился выкидыш, тем выше вероятность именно хромосомных аномалий. Считается, что практически все случаи прерывания беременности до 6 недель – это именно генетические нарушения[2].
Большинство хромосомных аномалий возникают de novo, то есть впервые. Иными словами, родители имеют нормальный кариотип, а в эмбрионе хромосомный набор иной, что обусловлено биологическими процессами формирования половых клеток и развития эмбриона после оплодотворения.
Если же в кариотипе родителей есть изменения, вероятность анеуплоидии эмбрионов повышается. Самый распространенный пример – носительство сбалансированной транслокации, которая не проявляется в жизни потенциального родителя, но влияет на процесс формирования кариотипа эмбриона. Поэтому анализ на кариотип для обоих партнеров является одним из важнейших в случае прервавшейся по генетическим причинам беременности.
Эндокринные нарушения.
В эту группу объединяют состояния, которые сопровождаются нарушением выработки различных гормонов. К ним относятся[2,5]:
Недостаточность лютеиновой фазы. Чтобы эмбрион прикрепился к матке и начал развиваться, необходим прогестерон. Этот гормон вырабатывается в желтом теле яичника после овуляции. Именно он обеспечивает нарастание слизистого слоя матки и успешную имплантацию плодного яйца. При недостаточности лютеиновой фазы прогестерона мало, и эмбрион не прикрепляется. Клинически это проявляется укорочением лютеиновой фазы цикла (той, что наступает после овуляции) – она длится всего 10-11 дней вместо 13-14 дней[5].
Гиперандрогения. При этом состоянии в крови женщины определяется много мужских половых гормонов – андрогенов. Избыток андрогенов создает дисбаланс других важных гормонов – эстрогенов и прогестерона, – и беременность прерывается[5].
Заболевания щитовидной железы. Как избыток, так и недостаток гормонов щитовидной железы может стать причиной выкидыша на ранних сроках[5].
Сахарный диабет. Если болезнь не поддается терапии и не удается контролировать уровень сахара в крови, риск выкидыша повышается[2,5].
Нарушения свертывающей системы крови.
Тромбофилия, или склонность к избыточному свертыванию крови, является одной из частых причин прерывания беременности. Статистика показывает, что в этом случае выкидыш чаще случается после 6-8 недель[2].
Во время беременности кровь всех будущих мам становится более густой. Это физиологический механизм – так организм женщины готовится к предстоящим родам. Но иногда процесс свертывания крови усиливается больше, чем нужно. Тогда в хорионе (будущей плаценте) образуются сгустки крови и тромбы, которые нарушают кровоток, снижают поступление к эмбриону питательных веществ и кислорода. Как результат, эмбрион не может нормально развиваться, и случается выкидыш[2].
Причиной нарушений в свертывающей системе крови довольно часто становятся аутоиммунные заболевания. При этих болезнях иммунная система атакует собственный организм и разрушает здоровые клетки и ткани[5].
Самый известный пример аутоиммунной патологии, мешающей выносить ребенка, – это антифосфолипидный синдром. При этом заболевании в крови женщины появляются антифосфолипидные антитела. Они повреждают фосфолипиды, входящие в состав клеточной мембраны. При этом страдает эндотелий – внутренняя выстилка сосудов, – а также тромбоциты – клетки крови, которые отвечают за свертывание. В результате кровь становится слишком густой, что может приводить к формированию тромбов. Все это мешает выносить ребенка: риск выкидыша при антифосфолипидном синдроме составляет 27-42%, а без лечения – до 95%[5].
Инфекции.
Известно, что на течение беременности может влиять различная патогенная и условно-патогенная флора. К патогенным агентам относятся хламидии, некоторые микоплазмы, гонококки, трихомонады. Этими инфекциями можно заразиться от полового партнера. Такие микроорганизмы практически всегда приводят к воспалению и могут помешать выносить ребенка[2].
С условно-патогенной флорой все не так однозначно. К ней относятся некоторые стафилококки, стрептококки, уреаплазмы, гарднереллы и другие микроорганизмы. Многие из них могут жить в половых путях женщины на протяжении многих лет, но не вызывать воспаления, а значит и не влиять на течение беременности. И лишь в определенных ситуациях – например, при снижении иммунитета, – эти организмы дают о себе знать и приводят к развитию воспалительного процесса[2].
Выкидыш на ранних сроках может быть связан не только с бактериальной, но и с вирусной инфекцией. В частности, причиной прерывания беременности может быть заражение цитомегаловирусом. Инфекция может быть бессимптомной и давать о себе знать только после зачатия ребенка[5].
Заболевания матки.
Причиной выкидыша могут быть различные внутриматочные патологии[2,5]:
Аномалии строения матки: двурогая матка, перегородка в матке, удвоение матки. В такой матке эмбрион не всегда находит подходящее место для прикрепления, часто страдает его питание и снабжение кислородом.
Субмукозная миома – доброкачественный узел, растущий в полость матки и деформирующий ее. Чем больше миома и чем больше узлов, тем выше риск прерывания беременности. Привести к выкидышу могут и узлы другой локализации, даже не выступающие в полость матки, если они растут рядом с плацентой и мешают ее кровоснабжению.
Полип эндометрия – вырост слизистой оболочки, растущий в полости матки. Он может мешать прикреплению эмбриона.
Внутриматочные синехии – соединительнотканные тяжи, растущие в полости матки. Они заполняют полость матки от стенки до стенки и мешают развитию плода.
Иммунные факторы.
У каждого человека есть индивидуальный набор HLA-антигенов, которые обеспечивают узнавание собственных тканей клетками иммунной системы. Чужеродные клетки с другим набором антигенов этой системой уничтожаются.
Однако при беременности ситуация иная: эмбрион получает HLA-антигены от матери и от отца, поэтому частично он отличается от материнского организма, но именно это и важно для нормального течения беременности. Если у потенциальных родителей гены гистосовместимости очень похожи, существует риск привычного невынашивания. Причина кроется в том, что с точки зрения эволюции генетическое разнообразие приводит к формированию более здорового потомства. Изучение конкретных генов и их комбинаций, принципиально влияющих на невынашивание беременности, равно как и способов преодоления данного фактора бесплодия, активно продолжается по настоящее время.
Как происходит выкидыш на ранних сроках беременности
Основные симптомы выкидыша в первом триместре – боли внизу живота или пояснице и кровянистые выделения из половых путей[1].
Принято выделять несколько этапов выкидыша[1]:
Угрожающий выкидыш. Есть боли внизу живота или пояснице, могут быть кровянистые выделения. При осмотре можно определить, что шейка матки закрыта. При УЗИ прослушивается сердцебиение эмбриона. На этом этапе беременность еще можно сохранить, если вовремя обратиться за помощью к специалисту.
Начавшийся выкидыш (выкидыш в ходу). Есть схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения. Шейка матки открыта. На УЗИ не определяется сердцебиение эмбриона.
Неполный выкидыш. Беременность прервалась, но в полости матки остались элементы плодного яйца. В этом случае делают вакуумную аспирацию полости матки, чтобы убрать ее содержимое и остановить кровотечение.
Полный выкидыш. Беременность прервалась, в полости матки нет плодного яйца, шейка матки сомкнута. В этом случае может быть рекомендовано наблюдение – контрольное УЗИ через 7 дней и осмотр гинеколога.
При появлении симптомов выкидыша нужно как можно скорее обратиться к гинекологу, а если кровянистые выделения усиливаются – вызвать скорую помощь.
Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1200 с. — (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-2794-1
Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения. Клинические рекомендации (протокол лечения) http://zdrav.spb.ru/media/filebrowser/%D0%B2%D1%8B%D0%BA%D0%B8%D0%B4%D1%8B%D1%88_%D0%B2_%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D1%81%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B8_%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8_%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0_%D0%B8_%D1%82%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0_%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F.pdf
Боровкова Екатерина Игоревна, Мартынова Ирина Викторовна Самопроизвольный выкидыш: состояние изученности вопроса // Research’n Practical Medicine Journal. 2014. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/samoproizvolnyy-vykidysh-sostoyanie-izuchennosti-voprosa
Согласно статистике, у каждой пятой женщины беременность прерывается на сроке до 22 недель. При этом на долю замершей беременности по разным данным приходится от 45 до 88% случаев. В 80% случаев это происходит в первом триместре – до 12 акушерских недель беременности.
Чисткой называют процедуру выскабливания полости матки. Ее делают по разным показаниям, в том числе и после замершей беременности. Это не самая приятная, но необходимая процедура – она позволяет гарантированно избавиться от остатков плодного яйца в матке и предупредить развитие осложнений.
Непроизвольное прерывание беременности происходит из-за большого количества причин, и в некоторых случаях установить этиологию и вовсе не удается. Часто выкидыш расценивается как реакция женского организма на воздействие неблагоприятного фактора. А вот какой фактор станет неблагоприятным — вопрос, ответ на который предсказать сложно.
По статистике, от 18 до 32% беременностей, наступивших после ЭКО, заканчиваются выкидышем. Но это не повод опускать руки, так как детальное изучение причины самопроизвольного прерывания беременности повышает шансы на успех при проведении повторного ЭКО.
