Диагноз бесплодие(infertility) ставится при отсутствии беременности при регулярной половой жизни в течение года без использования любого варианта контрацептивов в паре, где возраст женщины до 35 лет[1]. После 35-40 лет — 6 месяцев и раньше. Отсутствие беременности в таком случае становится первым признаком нарушения здоровья партнеров. В этой статье рассматриваются возможные причины женского бесплодия, первые признаки и симптомы, варианты лечения, а также профилактика.
Для справки: проблема бесплодия затрагивает от 8 до 12% пар репродуктивного возраста во всем мире[2]. В России распространенность заболевания увеличилась по сравнению с данными за 2011 г. на треть и составила в 2021 году 789,1 случаев на 100 тысяч женщин[3].
Основные причины бесплодия у женщин
Различают первичное и вторичное женское бесплодие. К первому относятся как врожденные причины, так и те, которые появились перед началом половой жизни. Вторичное бесплодие ставится, когда в акушерско-гинекологическом анамнезе у женщины были беременности.
Причины женского бесплодия
Бесплодие, связанное с репродуктивными органами (аномалии маточных труб или трубная непроходимость, врожденная аномалия матки, дефекты имплантации яйцеклетки), эндометриоз.
Эндокринологическое бесплодие, т.е. связанное с нарушениями работы эндокринных органов женщины (гипоталамо-гипофизарной системы мозга, щитовидной и поджелудочной желёз, надпочечников) и образования зрелых яйцеклеток.
Иммунологические.
Генетические.
Кроме того, существует множество исследований на тему взаимосвязи между стрессом и бесплодием, однако однозначного мнения у исследователей нет[4]. Недостаточное количество сперматозоидов или их неправильная форма препятствуют возникновению беременности. Это называется мужским фактором бесплодия. Поэтому важно не только проверять женщину при отсутствии беременности, но и супруга на наличие заболеваний, особенно в возрасте после 35 лет. Лечение бесплодия в таких случаях также будет распространяться на обоих супругов.
Бесплодие, связанное с репродуктивными органами и эндокринной системой
Для зачатия необходимо, чтобы прошли следующие этапы:
яичник высвободил зрелую яйцеклетку;
яйцеклетка попала в маточную (фаллопиеву) трубу;
сперматозоиды поднялись по шейке матки, и пройдя матку, попали в маточную трубу для оплодотворения;
оплодотворенная яйцеклетка по трубе попала в матку, имплантировалась (прикрепилась) к внутренней поверхности и начала рост.
Нарушение любого из этих этапов может прервать процесс.
Первым препятствием на этом пути может стать цервикальный канал, расположенный внутри шейки матки. Возможные причины непроходимости на этом этапе: полип шейки матки, рубцовая деформация, и др. Полип– это опухолевидное доброкачественное разрастание из стенки шейки в просвет канала. Рубцовая деформация чаще всего возникает после хирургического вмешательства или родов и может способствовать хроническому воспалительному процессу[5].
После того как сперматозоид попадает в матку, там могут также встретиться препятствия для проникновения в маточные трубы в виде синехий – спаек в полости вследствие абортов, выскабливаний, хронических инфекций. Если положение органа изменено вследствие спаечных процессов и опухолей, то также возникают сложности продвижения сперматозоидов.
Для установления описанных причин женского бесплодия потребуется провериться у врача-гинеколога. Он поможет определить наличие, а также степень влияния подобных факторов на возможность зачатия.
В одном из яичников должна созреть яйцеклетка и выйти из фолликула в просвет маточной трубы. Если овуляции не происходит – это называется ановуляцией. Это состояние связывают с гормональными нарушениями (эндокринное женское бесплодие), а также с преждевременным истощением яичников. Причинами эндокринного бесплодия могут быть нарушения работы гипоталамо-гипофизарной системы мозга, щитовидной железы, надпочечников и яичников.
После завершения овуляции на месте бывшего доминантного фолликула образуется желтое тело – временная железа, продуцирующая прогестерон. Под воздействием этого гормона эндометрий утолщается, и матка подготавливается к имплантации оплодотворенной яйцеклетки (зиготы). Закреплению и продвижению зиготы могут помешать воспаление и разрастание эндометрия, инфекции, миомы матки, гормональные дисфункции в женском организме.
Иммунологические причины бесплодия
Преждевременная недостаточность яичников может быть связана с антиовариальными антителами (аутоиммунный оофорит) или развитием общей активации иммунной системы. Как первичное, так и вторичное женское бесплодие может быть связано с аутоиммунным оофоритом, а в подростковом возрасте его также рассматривают как часть аутоиммунного полиэндокринного синдрома[6].
Причиной отсутствия беременности может быть наличие антисперамальных антител, а также ряда антител против лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), коры надпочечников, трофобласта плаценты и других[6].
Генетические факторы женского бесплодия
В возрасте старше 40-45 лет подавляющее большинство ооцитов являются анеуплоидными (с измененным числом хромосом), что приводит как к бесплодию, так и самопроизвольным выкидышам на ранних сроках.
Примерно 20-25% случаев первичной недостаточности яичников имеет генетическую причину[8]. К ним относят моносомию по X-хромосоме (синдром Шерешевского-Тернера), синдром Свайера (гонадальная дисгенезия), мозаицизмы различной степени, делеции, перестройки и транслокации.
К первичной недостаточности яичников (ПНЯ), приводят изменения в таких генах, как BMP15 (костный морфогенетический белок 15), и премутация в гене FMR1 (количество повторов CGG от 55 до 200)[8]. В случае носительства последней у матери, у ребенка мужского пола может возникнуть полная мутация и привести к интеллектуальной недостаточности (синдром ломкой X-хромосомы).
Аутосомно-рецессивные мутации в гене CYP21A2 вызывают дефицит 21-гидроксилазы, что приводит к гиперандрогении (выработке большого количества мужских половых гормонов у женщин)[9].
Как определить причину бесплодия?
Отсутствие беременности не единственный критерий постановки женского бесплодия. Для начала врач задаст ряд вопросов, которые помогут ему с выявлением первых признаков заболевания (симптомы) и дальнейшим планом диагностики и лечения. Следующим этапом будет проведён общий осмотр, пальпация молочных желёз и гинекологический осмотр.
Необходимо будет пройти лабораторно-диагностические исследования, такие как: исследование влагалищных мазков, уровней гормонов щитовидной железы, гормонов, регулирующих работу половых желёз (ФСГ, ЛГ), провериться на наличие ИППП, и т.д. Мужчинам рекомендовано сдать спермограмму.
УЗИ матки и придатков рекомендуется пройти всем женщинам с бесплодием. Исследование поможет оценить размеры матки и яичников, их положение, наличие новообразований, аномалий развития, обнаружить полипы, эндометрит, и другие патологии эндометрия, измерить его толщину и определить количество антральных фолликулов. В случае обнаружения некоторых из отклонений может быть рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза.
Гистеросальпингография (рентген матки и маточных труб) или эхогистеросальпингоскопия (УЗИ маточных труб с контрастом – физраствор, фурацилин) могут быть рекомендованы для оценки проходимости маточных труб с почти равной эффективностью.
Гистероскопия (малоинвазивный метод диагностики и лечения в полости матки) поможет исключить эндометрит, пороки развития, внутриматочные синехии, а иной раз удалить миоматозный узел, полип или рассечь спайки.
При неуточненном женском бесплодии, при отсутствии эффекта от консервативных методов лечения, диагностическая лапароскопия может помочь не только выявить, но и устранить причину.
При повышенном риске рождения ребенка с хромосомной или генной патологией, близкородственном браке, бесплодии неясного генеза (невыясненная причина), выкидышах и неудачных попытках ЭКО рекомендуется пройти консультацию врача-генетика.
Лечение женского бесплодия
Диагноз «бесплодие» — это не приговор. Существуют медикаментозные, хирургические методы лечения, а также вспомогательные репродуктивные технологии. Как понять какой именно метод лечения подходит в вашем случае? Это может определить только лечащий врач. В некоторых случаях потребуются заключения нескольких специалистов для подбора оптимального варианта лечения. Ниже указаны самые распространенные из них, однако эти сведения не смогут заменить консультацию врача-репродуктолога, эндокринолога, хирурга или гинеколога.
Медикаментозные методы лечения
Женщинам, с нормальными уровнями эстрадиола и пролактина, но при отсутствии овуляции рекомендуются препараты, стимулирующие продукцию гонадотропинов. При эндометриозе 3-4 стадии – аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона перед ЭКО.
Хирургические методы лечения женского бесплодия
Как уже было сказано выше, при таких заболеваниях, как полип эндометрия, внутриматочные синехии, субмукозная миома матки, и других внутриматочных патологиях, гистероскопия и/или гистерорезектоскопия являются ведущими методами как диагностики, так и лечения. Иногда может потребоваться сочетание гистероскопии и лапароскопии.
Лапароскопия – хирургический этап лечения при спайках в малом тазу, пороках развития органов, подозрениях на трубный вариант бесплодия.
В случае обнаружения кист яичника рекомендуется кистэктомия (энуклеация). При эндометриозе 1-2 стадии могут быть применены: CO2-лазерная вапоризация очагов, механическое иссечение, коагуляция.
Интрамуральная миома матки с нормальным эндометрием не требует хирургического лечения. Однако, если наблюдается большой размер узла, быстрый рост, миома > 4 см может быть рекомендована миомэктомия (удаление миомы).
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
В случае бесплодия, как при мужском, так и женском факторе самым эффективным методом лечения являются вспомогательные репродуктивные технологии. К ним относится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита и др. Процедура ЭКО начинается с гормональной стимуляции роста фолликулов. После получения яйцеклеток из организма женщины происходит оплодотворение в условиях «in vitro» (в лабораторных условиях). Полученный эмбрион развивается в течение нескольких дней, после чего его переносят в полость матки. Затем происходит поддержка лютеиновой фазы менструального цикла и диагностика ранних сроков беременности.
Результат можно проверить через две недели по уровню ХГЧ в крови или мочевому тесту.
Профилактика женского бесплодия
В качестве профилактики можно порекомендовать придерживаться здорового образа жизни и проходить диспансеризации вовремя. Предупреждение заболеваний, которые могут приводить к женскому бесплодию, а также их своевременное выявление и лечение станут залогом будущего здоровья и спокойствия.
Соблюдение баланса сна/бодрствования, поддержание массы тела в пределах нормы (как повышенная, так и сниженная масса тела может стать причиной бесплодия), ведение менструального календаря (и обращение к врачу при признаках нарушения), отсутствие вредных привычек и психоэмоциональных, физических нагрузок, использование контрацептивов до планирования беременности – всё это поможет в достижении желаемой беременности.
Анализы и тесты при бесплодии
Генетические исследования (тесты на бесплодие) помогут выявить моногенные причины заболевания , выбрать правильную тактику лечения, а также подготовиться к планированию беременности с помощью преконцепционных скринингов (выявление носительства скрытых мутаций в генах).
Rooney KL, Domar AD. The relationship between stress and infertility. Dialogues Clin Neurosci. 2018 Mar;20(1):41-47. doi: 10.31887/DCNS.2018.20.1/klrooney. PMID: 29946210; PMCID: PMC6016043.
Буянова С.Н., Щукина Н.А., Петросян Е.И., Дуб Н.В., Куринова А.Н. Рубцовая деформация шейки матки. Современный взгляд на проблему. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4):29 36.
Ванян Р.Э., Менжинская И.В., Долгушина Н.В. Роль аутоиммунных антител в развитии «бедного» овариального ответа в программах вспомогательных репродуктивных технологий (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2014;(3):53 57.
Malíčková K, Ambrusová Z, Belvončíková S, Bergendiová K, Krátká Z, Lešťan M, Luxová Š, Novák J, Tibenská E, Vydláková J, Sedláčková L. Current possibilities of diagnostics and treatment of immunological causes of female infertility. Cas Lek Cesk. 2021 Winter;160(1):5-13. English. PMID: 33823598.
Qin Y, Jiao X, Simpson JL, Chen ZJ. Genetics of primary ovarian insufficiency: new developments and opportunities. Hum Reprod Update. 2015 Nov-Dec;21(6):787-808. doi: 10.1093/humupd/dmv036. Epub 2015 Aug 4. PMID: 26243799; PMCID: PMC4594617.
Dörr H G, Binder G, Reisch N. Expertsʼ Opinion on the Prenatal Therapy of Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH) Due to 21-Hydroxylase Deficiency – Guideline of DGKED in cooperation with DGGG (S1-Level, AWMF Registry No. 174/013, July 2015) Geburtsh Frauenheilk. 2015;75:1232–1238.
Toth B, et al. Diagnosis and Treatment Before Assisted Reproductive Treatments. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Register Number 015-085, February 2019) — Part 2, Hemostaseology, Andrology, Genetics and History of Malignant Disease. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2019 Dec;79(12):1293-1308.
Также, вам может быть интересно
Почему происходит выкидыш на раннем сроке беременности
По статистике, до 20% всех беременностей прерывается, и в 80% случаев это происходит на раннем сроке – до 12 недель1. В статье рассказываем, почему случается выкидыш в первом триместре, и какие факторы могут этому способствовать.
Непроизвольное прерывание беременности происходит из-за большого количества причин, и в некоторых случаях установить этиологию и вовсе не удается. Часто выкидыш расценивается как реакция женского организма на воздействие неблагоприятного фактора. А вот какой фактор станет неблагоприятным — вопрос, ответ на который предсказать сложно.
По статистике, от 18 до 32% беременностей, наступивших после ЭКО, заканчиваются выкидышем. Но это не повод опускать руки, так как детальное изучение причины самопроизвольного прерывания беременности повышает шансы на успех при проведении повторного ЭКО.
Нарушение репродукции или бесплодие может быть вызвано рядом различных факторов как в мужской, так и в женской репродуктивных системах. На долю первого фактора приходится около 50 % случаев
